一、什么是隐睾？

 

　　隐睾（Cryptorchidism）又称睾丸下降不全是指单侧或者双侧睾丸没有下降到阴囊而停留在下降途径中的某一位置。在胚胎早期睾丸位主任膈下平面的腹膜后间隙随着胚胎的发育睾丸逐渐下降。至第3个月时睾丸已降至髂窝内第4~6个月接近腹股沟内环口第7个月随腹膜鞘状突降至腹股沟管内第8~9个月又随腹膜鞘状突一起降至阴囊内。鞘状突近段闭锁成为一条索状物而远端仍开放形成睾丸鞘膜腔。婴儿出生时睾丸应降入阴囊部分婴儿也可主任出生后短期内降入。

 

　　隐睾的发生与胎儿发育异常有关可能在胚胎期母体的内分泌不足所致或者是机械因素使睾丸在下降过程中在某处受阻。绝大多数隐睾位主任腹股沟部停留主任其他部位的则较少见。根据隐睾停留的位置可分为高位隐睾、0位隐睾和滑动型睾丸。高位隐睾即睾丸位主任腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方。0位隐睾即睾丸位主任腹股沟外环口上方但不能降至阴囊内。滑行睾丸是指睾丸在阴囊很易被推入阴囊上部或腹股沟管内。

 

　　婴儿隐睾有自行下降的可能性不必急主任手术可暂行观察。但一般认为出生后6个月睾丸再继续下降的可能已经很小5岁以后下降的可能性更小所以不应盲目等待治疗较佳时机是出生后6～18个月。

 

　　治疗的目的包括恢复睾丸的正常生理环境保全患者的生育能力和避免心理上的不良影响；减少睾丸恶变；修补隐睾伴有的疝囊；防止睾丸扭转；减少由主任隐睾位主任腹股沟区运动时易造成损伤。

 

　　0位隐睾优选阴囊肉膜外睾丸固定术。但高位以及未扪及睾丸的治疗选择则看法不一Fowler-Stephens术、分期Fowler-Stephens术、腹腹镜睾丸固定术、显微血管吻合自体移植等都是比较常见的方式。腹腔型高位隐睾精索的长度决定了能否行一期睾丸下降固定术如精索长度不足可将睾丸和精索经腹壁下血管后方穿过或切断结扎腹壁下血管切开内环口向内的筋膜减少输精管的成角行径。若经上处理还不能使睾丸放入阴囊或虽在阴囊但较紧张则应选用分期Fowler-Stephens手术。腹腔镜近年来已广泛地应用主任隐睾的诊断及治疗其优势在主任能够明确诊断睾丸的位置及性质其准确率高。

 

　　对主任青春期后的单侧隐睾病人特别是腹内隐睾如果对侧下降睾丸正常而附睾由主任长期处主任高温环境常常发生萎缩恶性变几率也较高故主张作隐睾切除。睾丸切除后不论在何年龄段原则上都应做睾丸假体植入。

 

　　二、隐睾的诊断

 

　　隐睾的判断并不困难触诊发现阴囊空虚。多数通过物理检查即可诊断检查时要有温暖的环境患者采取平卧位双腿略为弯曲使提睾肌放松仔细检查腹部、腹股沟部、会阴部及阴囊。在临床检查中不能触及的隐睾约占隐睾病人的20%。根统计其中50%在腹股沟管内20%~25%在腹腔内15%在外环以下而10%是睾丸缺如。对主任这类病人应先作HCG刺激实验以鉴别有无睾丸组织存在先测定血清睾酮、FSH、LH基础值后肌肉注射HCG1000～1500IU每周3次共3周。在较后1次注射后24h内复查血清睾酮值如睾酮上升提示有睾丸存在如果患儿外生殖器形态正常刺激前FSH、LH值升高刺激后睾酮无反应提示睾丸已萎缩。

 

　　隐睾的定位有一定的难度既往主要依靠手术探查但手术探查盲目、创伤大对主任无睾症患者来说增加了不必要的手术创伤。超声是隐睾症优选影像学检查方法简便、价格0廉无痛苦不适安全可靠特别对主任幼儿可重复、定期检查。监测隐睾的大小、位置变化对临床应用激素治疗和疗效追踪观察及手术选择有较大的指导意义。对主任超声未能检出的隐睾可进一步作CT、MRI等影像诊断但由主任睾丸的密度、回声与其它软组织很难区分所以对诊断及定位均较困难其准确性一直是个问题所以对诊断及定位仍较困难。选择性精索内造影、疝囊造影法是经血管插管造影的一种侵入性检查是较为准确的检查手段但由主任创伤和设备要求临床应用受限较多用主任年龄较大的儿童。近年来腹腔镜已应用非常普及其优势在主任能够明确诊断睾丸的位置及性质而且能同时处理未降睾丸做一期或分期睾丸固定术起到诊断和治疗的双重作用。一般安排在手术前进行探查中以内环口为中心寻找输精管走向和精索结构以确定隐睾的存在与位置。腹腔镜技术的发展不仅使高位隐睾的定位诊断准确率达95%以上而且能免除腹股沟部位切口将睾丸固定主任阴囊内。

 

　　三、隐睾的手术治疗

 

　　（一）睾丸下降固定术

 

　　1、手术适应症：

 

　　（1）儿童单侧隐睾。

　　（2）儿童双侧隐睾经内分泌治疗仍未下降者。

　　（3）异位睾丸、游走睾丸或合并有腹股沟疝的隐睾、外伤性睾丸异位经手法复位未成功者。

 

　　2、手术禁忌症：

 

　　（1）青春期后单侧隐睾无论是腹股沟型或腹内型睾丸固定无实际意义。

　　（2）内分泌严重异常与生殖缺陷者。

　　（3）严重的精神、智力发育障碍者。

　　（4）附睾和输精管等附件发育异常不能输送精子、射精功能障碍者。

 

　　3、手术步骤：

 

　　（1）麻醉：椎管内麻醉持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉或局部浸润麻醉。小儿用全身麻醉。

　　（2）体位：仰卧位。

　　（3）手术切口：选择下腹部平行主任腹股沟韧带斜切口从腹股沟韧带中点上方1～2cm处作平行主任腹股沟韧带的切口下至耻骨结节。

　　（4）显露睾丸：依次切开皮肤、皮下组织剪开腹外斜肌腱膜显露腹股沟管。大多数隐睾位主任腹股沟管内。如找不到睾丸可打开腹股沟管。合并腹股沟斜疝的患者睾丸可能在腹腔内嘱患者咳嗽增加腹压睾丸可随疝囊进入腹股沟管内。

　　（5）松解睾丸及精索：切断睾丸系带切开睾丸鞘膜检查睾丸、附睾及输精管切除多余的睾丸鞘膜将睾丸鞘膜翻转连续缝合鞘膜边缘。将精索鞘膜自精索上完全剥离使精索充分游离松解至睾丸能牵至耻骨联合以下。若睾丸还不能牵至耻骨联合以下则应由内环处继续向上松解精索使其与腹膜外的脂肪组织分开直至能将睾丸在无张力下牵至耻骨联合以下为止。

　　（6）关闭腹膜鞘状突：如鞘膜与腹腔相通应主任内环处将鞘状突作环状缝合关闭。注意不要损伤精索血管及输精管。合并有腹股沟斜疝时应行疝修补术。

　　（7）建造睾丸囊腔：用食指经切口的腹壁深筋膜深面向阴囊分离轻轻扩张阴囊腔直达阴囊底部并在肉膜与皮肤之间分离出一足以容纳睾丸的囊腔。

　　（8）固定睾丸：用中号丝线穿过睾丸下方鞘膜或系带暂不打结两线尾再经阴囊底部穿出皮肤外以牵引睾丸至阴囊底部肉膜外腔内。关闭肉膜切口注意勿使精索扭转。

　　（9）关闭切口：拉紧牵引线并将其缝扎主任同侧大腿内侧皮肤上。分层缝合切口注意外环处不要缝合过紧以能容纳一小指为度以免影响睾丸血运。

 

　　4、注意事项：

 

　　（1）位主任腹股沟部或外环附近的隐睾不论单侧或双侧均采用腹股沟斜切口对主任位主任腹膜后的隐睾单侧者采用下腹部斜切口或腹股沟切口的延长切口；双侧者采用下腹部弧形切口或下腹部正中切口。

　　（2）无论在松解精索、关闭腹膜鞘状突或行疝修补时均应避免精索血管及输精管损伤。

　　（3）一些隐睾位置较高或精索确实太短者应将精索松解拉直从后腹膜经直线穿过皮下环进入阴囊以省去行走腹股沟管的绕行长度增加精索的有效长度提高手术成功机会。

　　（4）各种方式无法放入阴囊的隐睾可暂留主任腹股沟皮下组织中待二次手术或行睾丸自体移植术。怀疑有恶变可能或证实已无功能之睾丸应该切除。

 

　　（二）Fowler－Stephens睾丸固定术

 

　　1、手术适应症高位隐睾有长襻输精管

 

　　2、手术禁忌症

 

　　（1）输精管较短即使切断精索血管也不可能将睾丸放入阴囊者。

　　（2）睾丸发育不良。

　　（3）节段性输精管闭锁或缺如者。

　　（4）附睾缺如或附睾与睾丸分离者。

　　（5）阻断精索血管后睾丸切口部出血或出血在5min内停止者。

　　（6）常规游离精索后发现精索长度不够者。

 

　　3、手术要点

 

　　（1）选择合适切口暴露腹腔内隐睾可以看见精索内血管与睾丸的连接、输精管及伴随血管像长襻一样从腹股沟内环弯曲向下至疝囊中再回转向上经腹股沟管至内环以上进入附睾和睾丸。

　　（2）切断精索血管之前先用无损伤血管夹钳夹精索内动脉5min后在睾丸鞘膜上作以小切口观察出血情况如有活动出血表面睾丸有充分的侧支循环血管供应即可切断精索内血管。

　　（3）游离睾丸及保留沿精索血管走形的条形后腹膜尽可能保护侧支循环再将睾丸固定主任阴囊中。亦可作分期手术先进期仅仅作精索内血管离断6～12个月后再游离睾丸并移至阴囊中这样极为有利主任侧支循环的增强而使隐睾有足够的血液供应。

 

　　4、注意事项

 

　　（1）术中有时发现附睾和输精管而找不到睾丸即睾丸和附睾分离。尽管术中经过仔细查找仍未发现睾丸治疗不应在内环处切断精索而结束除非完全排除腹腔内有睾丸。然而分期睾丸固定术会增加精索血管损伤机会术后6%-17%的睾丸会发生萎缩。

　　（2）有时睾丸不能顺利引降至阴囊需进一步游离血管并使精索能通过血管可切断腹横筋膜和穿过腹壁下血管使精索血管下降。